Hiperatividade X Desatenção – Sinais, Sintomas e Diagnóstico

A hiperatividade, conhecida como agitação psicomotora, tiques, fala excessiva, inquietação, agressividade descontrolada, comportamentos disruptivos, pode estar presente em diversos quadros psicopatológicos de várias etiologias. Nesse sentido, o diagnóstico de qualquer transtorno não pode ser definido por apenas um sintoma. Atenção – pré-requisito dos mais primordiais para aquisição da aprendizagem – não depende só dos hemisférios cerebrais para funcionar bem, mas de uma complexa interação entre estruturas neurológicas, ambientais e psicoafetivas. Qualquer interferência nessa circuitaria poderá ser a causa do sintoma conhecido como desatenção.

˜Meu filho não consegue ficar sentado para fazer uma atividade por mais de 5 minutos”

“Não consigo fazer com que meu aluno preste atenção na aula, ele se distrai com tudo o que acontece a sua volta”

Nos últimos anos, vem aumentando significativamente, o número de crianças que não conseguem se concentrar em absolutamente nada. Persistir em algo, suportar um jogo coletivo, começar e terminar uma atividade é quase impossível para os mais jovens. Nossas crianças estão movidas por uma constante inquietação motora e não encontram nenhum escape, nenhum lugar de repouso e sossego, o que faz com que perturbem constantemente na escola, na família e nos grupos sociais.

Não são poucos os pais e professores, angustiados, preocupados, muitas vezes impotentes e carentes de orientação e ajuda, sofrendo ao lado dessas crianças que comumente apresentam um histórico escolar desastroso, com comportamentos de hiperatividade, desatenção ou ambos.

Mas será que todas as crianças com esses sintomas têm mesmo um transtorno neurobiológico de causas genéticas (TDAH)?

Na última década, as clínicas de psicologia, neuropsicologia e psicopedagogia vêm recebendo um número crescente de pacientes diagnosticados com TDAH. Segundo o DSM-V (Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5.ª edição), o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, tem sido um dos transtornos psiquiátricos mais estudados na infância e estima-se que seja uma das principais fontes de encaminhamento infantil ao sistema de saúde. Esses pacientes, em sua maioria crianças e adolescentes, chegam com uma lista enorme de queixas de comportamento, com prevalência à inquietação motora (Hiperatividade), ansiedade, desatenção e baixo rendimento escolar.

Apesar de estudos sugerirem alto índice de influência hereditária, o transtorno possui etiologia multifatorial, em que aspectos biológicos (genéticos/neurológicos) e ambientais interagem de forma complexa. Como grande parte dos sintomas de TDAH tem como base déficits neuropsicológicos, é preciso que a intensidade dos comportamentos seja discrepante com relação às crianças da mesma idade e com as mesmas capacidades básicas, e precisam ser evidenciados em diferentes setores da vida (família, escola e momentos de lazer entre amigos).

Estudos pelo mundo mostraram que o TDAH é considerado o principal transtorno neuropediátrico da contemporaneidade, atingindo cerca de 5% dos transtornos diagnosticados, com desvio padrão de 4% a 8% de aceitabilidade. No entanto, no Brasil, alguns estudos e pesquisas mostraram estimativas de prevalência desse transtorno variando de 0,9% a 26,8% (Venacio et.al 2013). Essa amplitude no intervalo das pesquisas brasileiras levanta a suspeita de que, muitas crianças têm sido erroneamente diagnosticadas e medicadas como portadoras de TDAH, o que confirma a necessidade de cuidado e rigor no diagnóstico.

Silva (2005), alerta para o fato de que, no Brasil, a mídia tem divulgado em excesso o TDAH como o grande culpado e, em alguns casos, a única causa de dificuldades escolares nas crianças. Segundo o autor, no contexto brasileiro, temos que ser parcimoniosos com esse diagnóstico, que em alguns casos é superestimado e tem sido utilizado como válvula de escape por famílias, escolas e profissionais. Certamente, isso tem seu reflexo na crescente utilização de fármacos para o tratamento do TDAH em nosso meio, o que pode acarretar em grandes prejuízos para a saúde daqueles que não têm a real necessidade da intervenção medicamentosa.

Por ser o TDAH de alta prevalência nas crianças em idade escolar, ele tem sido considerado o transtorno principal, fazendo com que os demais transtornos que têm manifestações comportamentais (transtorno de conduta, transtorno opositor e desafiador, transtorno afetivo bipolar, transtorno de tiques, transtorno depressivo do humor, transtornos da linguagem, enurese noturna, epilepsia ou alterações no EEG e transtornos de aprendizagem) sejam considerados como comorbidades deste e não ao contrário. A heterogeneidade das possíveis comorbidades nas crianças escolares é bem conhecida, e os critérios para uma boa avaliação demandam conhecimentos específicos e aprofundados sobre todos os aspectos do desenvolvimento humano e das funções cognitivas.

Como os professores e pais são a fonte primária do diagnóstico, é importante que usem as escalas de TDAH, oferecidas como instrumentos valiosos para o educador, à medida em que estas oferecem condições para que o mesmo suspeite de sinais/sintomas do transtorno, mas com a consciência de que nunca serão suficientes para concluir um diagnóstico. Mesmo que uma criança atenda aos 5 itens do DSM-V, não significa que seja portadora desse transtorno. Deste modo, o diagnóstico de TDAH só pode ser concluído ou determinado por um neuropsicólogo ou equipe multidisciplinar.

Nem tudo é o que parece

Lucas (nome fictício) chega para intervenção neuropsicológica aos 11 anos, trazendo um diagnóstico de Transtorno do Déficit de Atenção (TDA), medicado, e com um histórico escolar marcado por notas baixas, reclamações de professores, autoestima comprometida por estes fracassos. Por que, mesmo medicado, os resultados não surgiram?  A resposta vem logo no  iniciado do trabalho, quando o profissional percebe que o comportamento de Lucas não corresponde ao diagnóstico de TDA.  Com autorização da mãe, ele foi submetido a nova avaliação, realizada com tarefas ecológicas, testes e observação de metas e, posteriormente, com alguns testes padronizados que confirmaram a suspeita: o déficit que bloqueava a sua aprendizagem não estava ligado à falta de atenção, mas sim a uma disfunção executiva que afeta a capacidade de iniciar as tarefas, ordenar o tempo, espaço e planejar as etapas para concluí-las.

Após um ano de orientação para os pais e professores, intervenções educativas e reabilitação neuropsicológica para a disfunção executiva, Lucas obteve resultados nunca antes obtidos em sua vida acadêmica, recobrou sua autoconfiança e segue a vida sem uso de nenhuma medicação.

Casos assim têm sido frequentes. Para um bom diagnóstico diferencial, a observação dos pacientes no seu cotidiano, por pais e professores, é crucial para auxiliar a equipe neuropsicológica durante o processo avaliativo, para somente depois de tudo concluído, definir a linha de tratamento a que cada criança ou jovem deverá ser submetido. A intervenção medicamentosa é apenas um dos caminhos e não o único a ser seguido. Quando ela se faz realmente necessária seus benefícios superam seus riscos, mas quando o remédio é utilizado de maneira indiscriminada, os prejuízos podem deixar marcas por toda a vida.

O que é Disfunção Executiva?

As funções executivas estão associadas aos aspectos mais complexos da cognição e são fundamentais para a capacidade de engajamento em comportamento orientado a objetivos e de realização de ações voluntárias e auto organizadas. Sendo assim, a disfunção executiva é caracterizada por prejuízos nas funções executivas: memória de trabalho, atenção seletiva, controle inibitório, flexibilidade e planejamento.

Muitas vezes, a disfunção executiva leva a sintomas que se assemelham aos prejuízos do TDAH e TDA (disfunção atencional), podendo conduzir a um equívoco no diagnóstico precoce.

As funções executivas referem-se a um conjunto de funções e atividades mentais superiores que auxiliam no alcance de objetivos futuros: capacidade para planejar, iniciar, sequenciar e monitorar os comportamentos e a própria cognição. “É um conjunto de operações coordenadas de vários processos para atingir um objetivo particular de maneira flexível, sendo que, quando os sistemas de coordenação flexível para atingir um objetivo falha, o comportamento torna-se desadaptado e por vezes desinibido.” (Funahashi,2001).

O funcionamento executivo pode ser compreendido através de quatro componentes básicos: volição, planejamento, ação propositiva e desempenho efetivo.

  • A volição compreende a capacidade de motivação e autoconsciência na formulação de objetivos e intenções.
  • O planejamento envolve a capacidade de abstração para antecipar e organizar pensamentos e o sequenciamento de ações, gerando alternativas para solução de problemas.
  • A ação propositiva é a capacidade de iniciar, manter, alterar e interromper sequências de comportamentos complexos de forma integrada e ordenada, além de flexibilidade mental.
  • O desempenho efetivo envolve a capacidade de automonitorar, autodirigir e autorregular a intensidade, o ritmo e outros aspectos qualitativos do comportamento e da ação. ( Ramos, 2013)

Durante os primeiros anos de vida, muitos fatores são responsáveis pelo desenvolvimento de disfunções executivas, mas pouca atenção tem se dado a isso. Destacamos dois.

  • Altas habilidades em manejar tablets e celulares: As funções executivas só são operacionalizadas no 1 a 1. Não se aprende com tecnologia se ela não for bem utilizada: Crianças expostas, antes dos 3 anos, ao uso de tablets e celulares, como forma de aprendizagem e entretenimento podem desempenhar altas habilidades no manejo das informações visuais em detrimento da capacidade de brincar e imaginar, que requerem capacidade de atenção concentrada, integração, representação de símbolos verbais, planejamento, iniciativa e automonitoramento.
  • Excesso de prazer e falta de limites: Crianças que não tem uma rotina definida (horário ideal para dormir, horário para sentar na mesa para comer, escovar os dentes após as refeições, horário pra estudar, horário para acordar, tempo para não fazer nada) não desenvolvem a capacidade para planejar, organizar e executar atividades com começo, meio e fim. A ausência dessa capacidade gera uma ansiedade que levará a uma agitação que poderá ser confundida com o transtorno do TDAH. Estas crianças evitam tarefas que exijam esforço mental prolongado.

O que é Hiperatividade?

A hiperatividade está sendo associada à desatenção na medida em que os hiperativos não conseguem realizar atividades prolongadas, pois têm dificuldades de:

  • Manter a atenção por um determinado tempo (+ de 2´) para o desempenho de uma tarefa;
  • Concentrar-se em uma coisa enquanto exclui outras a sua volta,“selecionar” em que prestar atenção;
  • Manter uma resposta estável durante uma atividade incessante e repetitiva;
  • Concentrar-se em uma tarefa por um período de tempo contínuo sem ser distraído e privilegiar determinados estímulos em detrimento de outros;
  • Ordenar diferentes estímulos visuais e auditivos com o objetivo de priorizar as ações;
  • Concentrar a atenção e evitar distrações de estímulos tanto externos (por ex., barulhos) quanto internos (por ex., pensamentos), ignorando determinada informação irrelevante com o objetivo de atribuir com êxito a atenção à outra mais importante.

Por exemplo: manter-se atento às instruções ou exposições na sala de aula; atender a um chamado, pelo seu nome, durante uma aula ou em lugares onde outras pessoas estão falando ao mesmo tempo; manter o foco em uma atividade mesmo que os coleguinhas convoquem para outras atividades; conseguir voltar sua atenção ao professor que dá uma instrução ou lhe chama a atenção, enquanto uma criança conversa com o coleguinha.

Por outro lado, os hiperativos têm altas habilidades em atenção dividida/multitarefa, a qual está relacionada à capacidade de:

  • Executar mais de uma ação por vez, prestando atenção a alguns poucos canais de informações (multitarefa);
  • Manter a atenção em dois ou mais estímulos diferentes;
  • Processar duas ou mais respostas ou reagir a duas ou mais demandas diferentes simultaneamente;
  • Responder simultaneamente a múltiplas tarefas;
  • Realizar uma série de tarefas ao mesmo tempo, dividindo a atenção, com prejuízo quanto ao rendimento.

Por exemplo: Brincar e ouvir o professor (não é uma nem duas vezes que uma criança hiperativa responde à pergunta de um professor mesmo estando ocupada brincando com seus coleguinhas); fazer a tarefa e ficar pensando em outra coisa totalmente dissociada do assunto; conversar com os colegas enquanto assiste a aula ou faz uma tarefa.

O que é Prejuízo Atencional ou Desatenção?

A desatenção é caracterizada por qualquer prejuízo na capacidade de focar a atenção para a realização de uma tarefa. Em situação de multitarefa, tão enaltecida na sociedade atual, o sujeito é convocado o tempo todo a “multifocar” sua atenção, desempenhando diferentes atividades ao mesmo tempo. No entanto, esta é uma capacidade que o ser humano ainda não desenvolveu, e acaba comprometendo a dedicação. Por exemplo, é possível lavar a louça e ouvir música, dirigir e ouvir música, mas quando se trata de desenhar e ouvir música, a dedicação é para a imagem, a música torna-se um pano de fundo. Não imergimos na música da mesma forma que no desenho. Assim, a chamada multitarefa não é uma nova capacidade humana das gerações atuais, conquistada na sociedade da microeletrônica. Longe disso, com a ascensão da microeletrônica que, a partir dos anos 1990, passou a fazer parte do cotidiano do homem comum, nasce também a era da desatenção. Passamos a ser estimulados por essa necessidade incessante de, a todo instante, termos uma novidade cultural, tecnológica, científica, que acabou redundando num comportamento quase infantil, imaturo, sempre na expectativa de novidades, de uma excitação constante.

A atenção pode ser definida como a capacidade de focalizar a consciência, concentrando os processos mentais em uma tarefa principal, colocando as demais em segundo plano, e que, juntamente com o conhecimento prévio, promove a percepção e a interpretação de estímulos e informações. A combinação de aspectos do mundo externo (estímulos visuais e auditivos) e do mundo interno (conhecimento prévio) possibilita a associação de informações à memória e à cognição de modo a formar conceitos sobre o mundo, sobre nós mesmos e orientar nosso comportamento.

Na avaliação neuropsicológica a atenção é avaliada em quatro categorias principais, sendo que essa divisão é feita meramente para fins de estudo e avaliação de cada caso.

  • Atenção concentrada: habilidade de concentrar-se em uma tarefa por um período prolongado sem ser tomado por outros estímulos a nossa volta; capacidade para ordenar diferentes estímulos visuais e auditivos com o objetivo de priorizar as ações; ignorar determinada informação irrelevante com o objetivo de atribuir com êxito a atenção a outra mais importante, mantendo uma resposta estável durante uma atividade incessante e repetitiva.
  • Atenção dividida: capacidade de manter a atenção em dois ou mais estímulos diferentes; processar duas ou mais respostas ou reagir simultaneamente a duas ou mais demandas diferentes e executar mais de uma ação por vez, prestando atenção a alguns poucos canais de informações (multitarefas). Essa atenção só é possível quando os estímulos não concorrem entre si. Ex.: ouvir música e lavar louça. Quando os estímulos são semelhantes, e concorrem entre si, é provável que a atenção seja dirigida a apenas um dos estímulos. Ex.: ler um livro e ouvir um interlocutor.
  • Atenção alternada: capacidade de mudar o foco da atenção ou alterná-la entre diferentes tarefas que tenham diferentes níveis de exigência de compreensão, permitindo passar a atenção de um estímulo a outro. Ex.: seguir uma receita culinária.
  • Atenção seletiva: capacidade de privilegiar rapidamente um estímulo em detrimento de outros. Ex.: selecionar um estímulo entre um aglomerado de estímulos, como escutar um interlocutor apesar de um ruído ambiental.

O que é Prejuízo Psicoafetivo?

Dificuldade em reconhecer o “não” até os 18 meses de idade e dificuldade de respeitar/acatar os “nãos” e os limites depois dos 3 anos de idade. Dificuldade em dizer “não” para si mesmo (controle inibitório) após os 5 anos de idade.

Crianças que convivem com adultos que têm sobre elas altas expectativas de desempenho podem pular etapas no desenvolvimento do Eu e como consequência ter dificuldades de reconhecer o Outro e estabelecer trocas intersubjetivas.

O desenvolvimento psicoafetivo é aquele que garante a saúde mental do ser humano e está diretamente ligado à formação e qualidade dos mais primitivos vínculos humanos. Ele se caracteriza por fases bem definidas por suas características e conflitos internos, que iniciam no nascimento e acompanharão o homem até sua morte. Durante cada fase do desenvolvimento psicoafetivo, o “outro” tem papel fundamental, visto que o ser humano é a única espécie que depende por muitos anos de cuidado e de proteção para sobreviver e se adaptar à vida. Mas o que muitos esquecem, é que além da sobrevivência biológica e cognitiva, é preciso garantir a sobrevivência intrapsíquica, na qual a vida subjetiva dependerá do processo de humanização que só poderá acontecer através do cuidado continente e da inserção na cultura.

“Para Freud, o laço social, a entrada na cultura, depende da interdição, função simbolizada pelo pai. Além disso, essa entrada na cultura, que tem a marca da castração, produz o que Freud definiu como a essência do homem: o desejo. Se há castração, há falta, se dá falta, pode-se buscar no mundo objetos que simbolicamente visam obturá-la. Esse é o movimento que Freud chamou de pulsão de vida, que faz laço social e impulsiona toda busca de prazer e satisfação – mas um prazer que agora é mediado e tem lugar social. A articulação entre o pulsional e o cultural – a linguagem – é o que constitui o que chamamos psiquismo”. (Faria 2010).

Quando o psiquismo não vai bem, angústia e depressão poderão prejudicar a expressão do cognitivo e sintomas como os do TDAH poderão aparecer. A angústia é um fato determinante que impede o sujeito de bem executar qualquer atividade, e a depressão impede de focar a atenção em atividades e interesses de maneira agradável e positiva, além de prejudicar a memória. Em alguns casos, os sintomas são confundidos com agressividade e impulsividade (depressão infantil). Em outros casos, a imaturidade emocional impede a autorregulação e o controle inibitório. Ausência de limites bem estabelecidos impede adaptação a exigências e demandas sociais e culturais. Contudo, o olhar de um especialista é fundamental para que a avaliação de qualquer transtorno não caia em análises simplistas e superficiais.

A atenção, as funções executivas, memória e emoção não podem ser desvinculadas no processo cognitivo, e a avaliação neuropsicológica sistematizada poderá apontar onde situa a causa principal do distúrbio apresentado oferecendo o melhor caminho a ser seguido no caminho de uma reabilitação.

Cristiane Bauab, neuropsicóloga do CPD

Referência bibliográfica

Uso do metilfenidato no tratamento do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) em crianças e adolescentes. www.saude.sp.gov.br/resources/instituto-de-saude/…geral/ptc_metilfenidato.pdf

Rotta, Newra Tellechea & organizadores – Transtornos de Aprendizagem – Abordagem Neurobiológica e Multidisciplinar – 2ª ed. – Porto Alegre: Artmed, 2016.

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